Toto prohlášení musí vypsané podepsat každý potápějící se účastník potápěčského safari před nástupem na loď Martina I.
- po absolvování safari Vám bude navráceno zpět

Zdravotní prohlášení:

Důvěrné informace ke dni:
Jméno:      Datum narození:

Věk:      Adresa:

Město:                                                            Psč:    Stát:

Před podpisem pečlivě přečtěte.
Toto prohlášení Vás informujete o potencionálních rizicích potápění s dýchacím  přístrojem. Svým podpisem stvrzujete účast na potápěčské akci pořádané firmou:                                        ,
v oblasti                                             , ve státě                          v datu                          .
Pro možnost zúčastnit se potápěčské akce je třeba vyplnit zdravotní prohlášení. Za nezletilou osobu musí podepsat prohlášení zákonný zástupce. Potápění je náročná a úžasná aktivita. Pokud je správně prováděno a jsou používány správné techniky, je velmi bezpečné. Pokud nejsou prováděny zavedené bezpečnostní procedury, vystavujeme se nebezpečí. Pro bezpečné potápění je třeba se správně vyvážit a nepřeceňovat svoje schopnosti. Vaše dýchací ústrojí a oběhový systém musí být v dobré kondici. Osoby se srdečními obtížemi, s nachlazením, epilepsií nebo s jinými těžšími zdravotními problémy nebo osoby pod vlivem alkoholu nebo drog by se neměli potápět. Pokud je zjištěn nějaký zdravotní problém je třeba ho konzultovat s lékařem a instruktorem před zahájením akce. Je důležité umět vyrovnávat tlak během potápění. Nesprávným používáním potápěčského vybavení může dojít k vážným zranění.
Pokud máte jakékoli doplňující dotazy ohledně tohoto prohlášení, konzultujte je s instruktorem před podpisem.
Potápěčská kvalifikace
Certifikace od společnosti:
Certifikace číslo:
Úroveň certifikace:
Datum certifikace:
Počet ponorů na otevřené vodě od certifikace:
Počet ponorů na otevřené vodě za posledních 12 měsíců:
24 měsíců:
Datum a místo posledního ponoru na otevřené vodě:
Ohodnoť se jako potápěče:
- Začátečník
- Středně pokročilý
- Pokročilý
- Expert

Jak by jsi ohodnotil svůj zdravotní stav?
- Výborný
- Dobrý
- Průměrný
- Špatný
Pokud jste zvolil průměrný nebo špatný, zdůvodněte:

Měl jste někdy dekompresní nemoc, kesonovu nebo jiný typ potápěčské nemoci?
 ANO NE

Jestli ANO. Prosím uveďte typ dekompresní nemoci jako třeba AGE, Mediastynální rozedma plic, pneumotorax, mozkové AGE, DCI atd. , nebo popište úraz/nehodu, která nastala:

Kdy se stala? (datum)
Jaké proběhlo ošetření?
(je třeba doložit lékařskou zprávu)
Byl jste vyrozuměn od společnosti vaší certifikace, že můžete pokračovat v potápění?
 ANO  NE
Zdravotní historie:
Účelem tohoto dotazníku je zjistit, jestli se máte před zahájením potápěčské akce podrobit lékařské prohlídce. Pozitivní odpověď Vás automaticky nevyřazuje z potápěčské akce, ale musíte tento problém konzultovat s lékařem, nebo vašim potápěcím instruktorem, divemástrem, nebo průvodcem.
Na následující otázky odpovídejte ANO, nebo NE. Pokud si nejste jisti Vaší odpovědí, odpovězte ANO.
___Jste těhotná nebo se snažíte otěhotnět?
___Užíváte pravidelně nějaké léky?
Pro starší 40 let:
___Jste kuřák?
___Máte zvýšený cholesterol?
___Objevil se ve Vaší rodině infarkt nebo mrtvice?
Prodělali jste někdy:
___Astma nebo jiné respirační obtíže?
___Alergii?
___Nějaké plicní choroby?
___Pneumotorax?
___Operace hrudníku?
___Strach z uzavřeného nebo otevřeného prostoru?
___Pohybové zdravotní obtíže?
___Epilepsie, záchvaty, křeče nebo užíváte léky na prevenci proti těmto obtížím?
___Opakované bolesti hlavy nebo léky na prevenci proti těmto obtížím?
___Ztrátu vědomí částečnou nebo celkovou?
___Trpíte často mořskou nemocí?
___Potápěčskou nehodu nebo dekompresní nehodu?
___Opakující se problémy se zády?
___Operaci zad?
___Jste diabetik?
___Problémy zad, rukou či nohou následované operací, následkem zranění?
___Neschopnost provádět běžné cviky?
___Vysoký krevní tlak nebo kolísavý krevní tlak?
___Srdeční onemocnění - kardiaci?
___Operace srdce např. PFO?
___Problémy s ušima a rovnováhou v mládí a nyní?
___Problémy s vyrovnáváním tlaku v uších při cestování letadlem či cestováním přes hory?
___Jste chudokrevní máte špatnou srážlivost krve nebo jinou abnormalitu?
___Prodělali jste někdy kýla (hernia)?
___Vředy nebo operace vředů?
___Onemocnění tlustého střeva s eventuelním vývodem (kolostomie)?
___Užívání drog nebo alkoholu?
K HIV/AIDS – takto nemocní lidé mají své vlastní podmínky při potápění, kterými se musí řídit – jako např. užívání vlastních regulátorů a lahví se vzduchem.
Před podpisem tohoto dokumentu potvrzuji, že jsem jej přečetl a beru na vědomí následující podmínky:
Dive master naší lodi je zde proto, aby průvodcoval naše ponory, ale nestaral se o mně osobně.
Musím zůstat vždy při mém ,,buddy´´ během ponoru a mít vlastní dekobojku, kterou umím používat.
Budu poslouchat instrukce mého dive mastera, který vždy zhodnotí mou aktuální potápěčskou schopnost a kdykoli mě může vyloučit z některých ponorů.
Vzdálenost území,  počasí a další operativní potíže mohou ovlivnit či narušit náročnost ponoru na vybavení potápěče.
Četl jsem, plně rozumím a budu se řídit všemi postupy, které vyžaduje pobyt na Martina I.Informace a politika

V případě nutnosti lékařského ošetření, pověřuji průvodce, kapitána a posádku lodi poskytnout první pomoc nebo řádně zavolat pomoc, jeli to nezbytné a pokud je kde. Jsem si vědom toho, že nejbližší možnost dekompresní komory může být několik hodin vzdálená. Dále připouštím, že jsem si vědom, že neexistuje zde v Egyptě záchranný systém a tedy mne musí dopravit celá safari loď k nejbližšímu místu lékařské pomoci a tím způsobím přerušení safari celé skupiny. Dobrovolně přijímám tento možný risk a jsem zcela připraven zaplatit všechny možné náklady spojené s transportem, dekompresí a dalšími léčebnými výlohami, jiné náklady spojené s potápěním a náklady spojené s doprovodem rodinného příslušníka. MARTINA I. si vyhrazuje odmítnout potápěče účastnící se její plavby za nepřizpůsobení se jistým požadavkům bez nároku na vrácení peněz nebo jiné kompenzace a také může odmítnout nežádoucí účastníky, kteří nechtějí vyhovět daným požadavkům.
Podepsáním tohoto dokumentu jsem plně srozuměn s možnými zdravotními náklady a jménem společnosti, která mi vydala certifikaci prohlašuji, že jsem schopen zúčastnit se plavby na Martina I..
Všemu rozumím a jsem seznámen s potápěčským výletem a vším okolo a den podpisu nesmí být později v den vyplutí lodi Martina I.  na moře.
Prohlašuji, že všechny informace, které jsem vypověděl v tomto dokumentu jsou pravdivé dle mých vědomostí (o fyzickém a psychickém stavu) a nezamlčuji podstatné fakty, které by mohly zkomplikovat pobyt na Galapágách. Beru na vědomí, že tento dokument může být použit při rozhodnutí, zda jsem kvalifikován zúčastnit se zmíněného výletu a toto rozhodnutí je pro Martina I. konečné. Také beru na vědomí a souhlasím s tím, že pokud poskytnu špatné informace, mohu ohrozit mé kolegy spoluúčastníky či opatření, která mohou nastat. Přebírám veškerou zodpovědnost za všechny následky nedbalosti či nepravdivé uvedení informací.

Uvedené informace o mém zdravotním stavu a mé zdravotní historii jsou pravdivé.

Podpis:         Datum:

Podpis zákonného zástupce: